Obesità, il medico consiglia … quando ricorrere alla chirurgia bariatrica

L'obesità è una patologia che colpisce migliaia di persone nel mondo. In alcuni casi è possibile ricorrere alla chirurgia bariatrica. Scopriamo qualcosa in più su questa patologia e su questo tipo di chirurgia. 

L’obesità è considerata da tempo come un’emergenza sanitaria globale. L’organizzazione mondiale della salute (OMS) ha posto la prevenzione e la cura di questa condizione che ha definito come malattia (e non solo come un fattore di rischio per altre patologie) tra gli obiettivi più importanti da conseguire a breve termine, alla luce di cifre e numeri che hanno travolto confini geografici e sociali nel nostro emisfero.  In Italia, come in tutto il mondo Occidentale, l'obesità rappresenta un problema sanitario di crescente ed importante gravità. La percentuale di soggetti in sovrappeso è di circa il 35% con una prevalenza del sesso maschile, mentre la percentuale dei soggetti francamente obesi è di circa il 10% con una prevalenza del sesso femminile. In Italia vi sono, quindi, attualmente circa 16.5 milioni di soggetti in sovrappeso e circa 5.5 milioni di pazienti obesi.

Tutto questo si traduce in un enorme impatto sociale, dal momento che l'obesità e le malattie correlate comportano una riduzione della quantità e della qualità della vita, nonché costi sanitari e sociali diretti ed indiretti estremamente elevati.

Tra i fattori socio-ambientali più frequentemente chiamati in causa nell’insorgenza dell’obesità, sono segnalati le attività extra scolastiche o lavorative prevalentemente sedentarie, un basso livello socioeconomico e d’istruzione e un errato comportamento alimentare, specialmente in ambiente familiare.

Dalla letteratura scientifica emerge in modo chiaro che un’aumentata incidenza di obesità nella popolazione deriva principalmente da due fattori: l’incremento nell’assunzione di calorie con il cibo ed il diminuito dispendio energetico. La più alta prevalenza di obesità nei gruppi sociali più svantaggiati può dipendere dalla mancata consapevolezza dell’importanza di una corretta alimentazione e di una regolare attività fisica. I gruppi sociali economicamente più svantaggiati infatti hanno una prevalenza di obesità e sovrappeso sensibilmente più alta rispetto al resto della popolazione, in particolare nel SUD rispetto al NORD. Nel nostro Paese si delinea, pertanto, un chiaro gradiente socioeconomico relativo a sovrappeso ed obesità.

L’obesità produce degli stress meccanici e fisici che aggravano o causano una serie di disturbi, compresi l’osteoartrosi, specialmente delle anche e la sciatalgia. Sono più frequenti anche le insufficienze venose agli arti inferiori, la tromboembolia, le ernie addominali e iatali e la calcolosi della colecisti.

Possiamo senza dubbio affermare che vi sia una stretta correlazione tra l’obesità e il diabete, l’ipertensione arteriosa, alcune patologie respiratorie quali asma, insufficienza respiratoria, sindrome delle apnee notturne, aterosclerosi, alcuni tipi di tumori (utero, ovaio, mammella, cistifellea nella donna; colon e prostata nell’uomo), alcune patologie delle gonadi (ginecomastia, impotenza, irsutismo, dismenorrea ed infertilità, sindrome dell’ovaio policistico, anomalie fetali). La menopausa precoce, l’amenorrea, le metrorragie ed i disturbi del ciclo mestruale sono spesso presenti nelle donne obese. Vi è inoltre maggiore incidenza di ipertensione, mortalità perinatale e macrosomia fetale nei neonati di madri obese. Nell'uomo l'obesità determina una ipofunzione dei testicoli, con calo della libido e disturbi dell'erezione fino ad arrivare all'impotenza.Infine, ha un’incidenza alta anche su patologie psicologiche (ansia, depressione, ridotta autostima, abuso di farmaci).

L’obesità può essere facilmente accertata conoscendo l’altezza ed il peso del soggetto. A livello internazionale si utilizza un sistema molto semplice che permette di uniformare i dati, cioè la determinazione del Body Mass Index (B.M.I.) che è espresso da una formula:

Peso corporeo (in Kg): Altezza (in metri) al quadrato

Da un punto di vista medico, certi tipi di obesità sono meno auspicabili di altri. I depositi di grasso localizzati alla vita ed ai fianchi si associano con un rischio per la salute maggiore rispetto a quello derivante dai depositi localizzati alle anche. Si deve, inoltre, fare una distinzione tra grasso viscerale o centrale e grasso sottocutaneo: l’obesità di tipo viscerale è quella maggiormente correlata alle patologie associate ed alle complicanze dell’obesità stessa.

La chirurgia bariatrica o chirurgia dell’obesità, entra in campo solo quando i trattamenti comportamentali e dietetici sono falliti. Il ricorso alla chirurgia bariatrica può essere preso in considerazione per pazienti adulti con BMI 40 kg/m2 o per pazienti adulti con BMI tra 35-40 kg/m2 con presenza di alcune complicanze legate all’obesità (quali diabete, apnee notturne, artropatia da carico, ipertensione arteriosa, reflusso gastroesofageo, ernia iatale). Si conviene che il peso corporeo su cui calcolare il BMI non debba necessariamente essere quello calcolato durante la valutazione del team, ma il massimo peso corporeo storico raggiunto con una rilevanza sul quadro clinico attuale del paziente.

L’età deve essere compresa tra 18 e 65 anni; prima dei 18 anni e dopo i 65 anni si possono effettuare interventi per l’obesità solo in casi particolarmente selezionati e valutati da un team multidisciplinare. In questi casi, la storia di obesità deve avere una durata di almeno cinque anni con storia di fallimento di precedenti terapie non chirurgiche controllate. La presenza di un dimostrato fallimento di precedenti tentativi di terapia non chirurgica può essere non strettamente necessaria in pazienti con BMI estremamente elevato (>50 kg/m2). Infine, il paziente deve dimostrare di essere collaborante ed altamente motivato.

La valutazione preoperatoria è affidata a un team interdisciplinare costituito dal chirurgo bariatrico, l’endocrinologo, il dietologo o dietista, lo psicologo o psichiatra, il cardiologo, il radiologo, l’endoscopista, l’anestesista. Tale valutazione non deve essere necessariamente collegiale nel senso contestuale del termine, purché, siano tenuti presenti tutti i pareri espressi dai vari componenti del team. Il paziente verrà sottoposto a una visita chirurgica che orienti a una specifica tipologia di intervento, seguirà una valutazione delle compliance del paziente per quanto riguarda, in particolare, l’adesione al follow-up (soprattutto per il bendaggio gastrico e per gli interventi bariatrici malassorbitivi) e infine, a una rivalutazione dopo visita psicologica ed endocrinologica. Tutti i pazienti giudicati idonei all’intervento dal team multidisciplinare effettuano un pre-ricovero che comprende vari esami di laboratorio e strumentali diversi a seconda del tipo di intervento bariatrico, valutati dall’anestesista.

Tutti gli interventi utilizzati nella chirurgia dell’obesità vengono eseguiti in anestesia generale. Attualmente vengono effettuati con metodica laparoscopica anche se, in alcuni casi, si può rendere necessaria la via tradizionale (laparotomia).

La tecnica laparoscopica prevede il riempimento della cavità addominale con anidride carbonica e l’impiego di appositi strumenti inseriti nell’addome attraverso alcuni piccoli fori (di solito in numero variabile da 4 a 6 e di dimensioni variabili da 5 a 10/15 mm). In uno di questi fori viene inserita una videocamera che trasmette le immagini su uno schermo televisivo come guida per il chirurgo.

La via chirurgica tradizionale (laparotomia) prevede un’incisione della parete addominale che può essere verticale, di solito lungo la linea che va dallo sterno all’ombelico, oppure obliqua sulla parte sinistra dell’addome, subito al di sotto dell’arcata costale.

Nel corso dell’intervento il chirurgo operatore può ritenere opportuno convertire l’intervento da laparoscopico a laparotomico.

I principali interventi sono quelli che limitano l’introduzione del cibo ad azione prevalentemente meccanica, i cosiddetti interventi restrittivi (palloncino gastrico, bendaggio gastrico regolabile, gastroplastica verticale, sleeve gastrectomy), seguono gli interventi ad azione prevalentemente funzionale (bypass gastrico e varianti), infine vi sono gli interventi che limitano l’assorbimento dell’energia e quelli che inducono sazietà.

Si tratta in ogni caso di metodiche che richiedono una stretta collaborazione fra medici e pazienti in quanto senza una corretta rieducazione alimentare tali procedure perdono gran parte della loro efficacia. Infatti, il principale meccanismo d’azione, oltre al conflitto volumetrico fra bolo alimentare e volume gastrico disponibile, sta proprio nel dominio del senso di fame.

Tutti gli interventi bariatrici portano nell’immediato postoperatorio ad un dimagramento più o meno veloce. Se vengono rispettati i consigli relativi ad ogni intervento che vengono forniti all’atto dell’indicazione chirurgica, il dimagramento è stabile nel tempo. L’obesità però e una malattia subdola. Basta uscire per un certo periodo di tempo dagli schemi dietetici consigliati, che si può incorrere in un incremento ponderale anche importante. È indispensabile recarsi ai controlli periodici ambulatoriali consigliati per poter porre rimedio ad un iniziale incremento ponderale.

Chi pensa che l’intervento bariatrico abbia risolto il problema dell’obesità e che possa agire autonomamente, saltando i controlli ed i consigli dietetici, normalmente viene rivisto dopo anni dall’intervento bariatrico con un importante incremento ponderale e con la necessità di nuovo intervento bariatrico riparatore. L’obesità è una malattia cronica che cessa di esistere quando non si reingrassa più, non quando si dimagrisce soltanto.

Con l’attuale tecnologia, quasi tutti gli interventi di chirurgia bariatrica si eseguono in laparoscopia, quindi solo con 4 piccole incisioni cutanee. Sono sicuri e la degenza è di qualche giorno. Statisticamente esistono però le complicanze imprevedibile come in tutti gli interventi chirurgici. I Centri dell’obesità che eseguono annualmente un numero di interventi bariatrici superiore ai 200, sono sicuramente dei Centri affidabili con dei professionisti esperti.

Alle “Piccole Figlie Hospital” di Parma, l’equipe chirurgica ha una esperienza trentennale nella gestione dei pazienti obesi e degli interventi di chirurgia bariatrica, con tutte le protezioni operatorie e postoperatorie necessarie per la sicurezza dei pazienti.